犬的退化性二尖瓣疾病（myxomatous mitral valve disease, MMVD）進入 D 期（Stage D），代表狗狗已經發生鬱血性心臟衰竭，而且原本 Stage C 的標準治療已經不足以穩定控制症狀，需要更高強度、更多層次或更個別化的治療。1

2019 年美國獸醫內科學院（American College of Veterinary Internal Medicine, ACVIM）共識把 D 期（Stage D）稱為難治型或末期心衰竭。實務上的判定重點不是心臟到底多大，也不是肺水腫發生過幾次，而是即使已經使用標準的心衰竭治療，仍需要很高強度的利尿治療才能維持穩定，或已經出現對標準治療反應不足的情況。1

D 期不代表「已經沒有任何治療」，但代表每一次調藥都必須更重視呼吸舒適、腎臟與電解質安全、生活品質，以及是否還有瓣膜修補的機會。

MMVD 分期系列導讀

美國獸醫內科學院（American College of Veterinary Internal Medicine, ACVIM）的 MMVD 分期可以簡化成：B1 期（尚未達 B2 治療門檻）→ B2 期（心臟擴大達治療門檻、尚未心衰竭）→ C 期（現在或過去曾發生鬱血性心臟衰竭）→ D 期（標準 C 期治療已不足以穩定控制心衰竭）。本篇聚焦：D 期。1

什麼是 MMVD D 期（Stage D）？

ACVIM 對 Stage D 的操作性定義，是狗狗的心衰竭已對 Stage C 標準治療變得難以控制；典型情況包括每天需要超過 8 mg/kg 的 furosemide，或相當強度的 torsemide，同時仍需要 pimobendan、ACE inhibitor、spironolactone 等標準治療。若有影響循環的心律不整，也應先盡可能控制後，再判斷是否真的屬於難治型心衰竭。1

C 期和 D 期最大的差別是什麼？

Stage C 代表曾經發生過心衰竭，但仍能以標準治療維持控制；Stage D 則是標準治療開始不夠。常見情況包括肺水腫更容易復發、利尿劑需求持續上升、藥效維持時間縮短、胸水或腹水反覆累積，或為了維持呼吸舒適不得不使用更複雜的利尿與血管擴張策略。1

因此，Stage D 是一個「治療需求」的分期，不是單純由一次超音波、一次 X 光或一次 NT-proBNP 數值決定。是否真的進入 Stage D，需要把目前藥物、實際服藥情況、鈉攝取、腎功能、電解質、血壓、心律與影像一起重新檢查。1

為什麼原本有效的利尿劑會漸漸不夠？

隨著心衰竭進展，腎臟會更積極保留鈉和水；長期使用利尿劑後，腎元不同部位也可能增加鈉的再吸收，使同樣劑量的利尿效果變差。腸胃吸收不穩、腎臟灌流下降、飲食鈉含量偏高、漏藥，以及合併腎臟疾病或其他共病，也都可能讓原本有效的治療變得不穩定。1

所以遇到「利尿劑好像沒效了」，第一步不一定是無限制加量。醫療團隊通常會先確認是否真的仍有鬱血、目前藥物是否有確實服用、腎功能與電解質能否承受，以及是否存在可以修正的原因。1

呼吸突然惡化時，醫院可能怎麼處理？

Stage D 急性惡化時，治療目標仍然是先讓狗狗能夠呼吸。依當下狀況，可能需要氧氣、注射型利尿劑、furosemide 持續輸注、改用或加強 torsemide、血管擴張治療，以及針對胸水或腹水進行引流。若同時有低血壓、心律不整或嚴重腎功能異常，治療策略會再調整。1

回家後的治療，通常會怎麼調整？

加強或更換袢利尿劑

對 Stage D 狗狗，furosemide 或 torsemide 的強度可能需要增加，以控制肺水腫、胸水或腹水；ACVIM 也將 torsemide 列為對高劑量 furosemide 反應不足時的重要選項。1

2026 年一項 61 隻 Stage D 犬的多中心回溯研究中，使用 furosemide 或 torsemide 的狗狗在存活時間上沒有顯著差異；torsemide 組的肌酸酐較高、血鉀較低，但因為不是隨機分組，不能據此解讀成 torsemide 造成較差的腎功能。比較合理的理解是：Stage D 的利尿策略必須依每隻狗的反應與血液數值個別調整。2

必要時加入不同作用位置的利尿劑

當袢利尿劑效果仍不足時，部分 Stage D 狗狗會加入 hydrochlorothiazide（HCTZ）等 thiazide 類利尿劑，利用「序列性腎元阻斷」增加排鈉與排水。這類策略有時能重新取得鬱血控制，但腎功能與電解質風險也會明顯增加。1,3

2025 年一項 25 隻 Stage D 犬的回溯研究中，加入 HCTZ 後，出現氮血症的狗狗由 3 隻增加到 11 隻；研究族群自加入 HCTZ 起的中位存活時間為 268 天。這個數字不能解讀成 HCTZ「延長 268 天」，因為研究沒有未使用 HCTZ 的隨機對照組，而且樣本數很小。3

其他心臟藥物仍可能需要個別調整

Pimobendan、ACE inhibitor 與 spironolactone 通常仍是整體治療的一部分；部分心臟科醫師也會依個案考慮調整 pimobendan 頻率、加入額外血管擴張藥，或針對心房顫動等心律不整使用控制心率的藥物。這些 Stage D 策略有不少屬於專家共識或仰賴個案經驗，並不是每隻狗都固定使用同一套處方。1

若心臟超音波同時顯示中度至重度肺高壓，而且狗狗有與肺高壓相關的活動不耐、昏厥或右心衰竭表現，sildenafil 等肺血管治療也可能被納入考量；是否需要使用，應以實際肺高壓證據與症狀決定。1

為什麼 D 期（Stage D）更需要追蹤腎功能與電解質？

Stage D 的治療常是在「不要讓肺重新積水」與「不要讓循環量下降到腎臟無法承受」之間找平衡。高強度袢利尿劑、HCTZ、ACE inhibitor 與 spironolactone 都可能影響肌酸酐、尿素氮、血鉀、血鈉與血氯。1,3

腎指數上升不等於一定要立刻停利尿劑；相反地，如果肺水腫仍在，過早減少利尿劑可能造成更直接的呼吸風險。真正的調整要把呼吸、影像、血壓、脫水程度、腎指數與電解質趨勢一起判讀。1

喝水、尿量與食慾要怎麼看？

利尿劑強度提高後，喝水與排尿增加很常見。除非醫療團隊因特殊原因有明確指示，接受高強度利尿治療的狗狗仍應能自由取得飲水，不要因為尿很多就自行限水。1

Stage D 更需要注意「吃不下」這件事。食慾下降會增加脫水與氮血症風險，也可能讓藥物更難規律服用；長期體重與肌肉下降則可能反映心因性惡病質或其他共病。這時候維持足夠熱量、蛋白質與適口性，往往比追求極端低鈉更重要。1

家長在家最值得監測什麼？

睡眠呼吸次數與呼吸型態

對已經有心衰竭的狗狗，睡眠呼吸次數仍是最實用的居家趨勢之一。研究顯示，藥物控制穩定的左心鬱血性心臟衰竭犬，睡眠呼吸次數通常仍可維持在相對低的範圍；真正重要的是先建立自己狗狗「穩定時」的基準。4

體重、腹圍與水腫

短期體重快速增加，可能代表體液重新累積；右心衰竭或雙心衰竭的狗狗也可能出現腹圍變大、腹水或胸水。若醫療團隊曾要求記錄體重或腹圍，請固定在相近時間與條件下測量，比單一次數字更有價值。1

活動力、睡眠、食慾與昏厥

注意是否開始無法舒服熟睡、夜間反覆坐起、散步距離明顯縮短、走幾步就停、食慾持續下降，或出現虛弱、接近昏厥與真正昏倒。Stage D 常同時存在肺高壓、心律不整與較低的循環儲備，因此這些變化都值得提早評估。1,2

咳嗽

即使已經是 Stage D，咳嗽也不能單獨等同於肺水腫。Rishniw 等人的研究顯示，MMVD 犬的咳嗽機率和嚴重左心房擴大有關，而是否已經發生鬱血性心臟衰竭（congestive heart failure, CHF）本身並不是咳嗽的獨立預測因子。5

因此不要只因為咳嗽變多就自行增加利尿劑。更重要的是一起看睡眠呼吸趨勢、呼吸是否費力、是否能平躺，以及影像是否真的顯示鬱血。1,5

哪些情況不能等待？

D 期（Stage D）應該多久回診一次？

Stage D 沒有一個適合所有狗狗的固定回診間隔。剛調高利尿劑、剛換成 torsemide、剛加入 HCTZ 或出現腎功能與電解質變化時，追蹤會比 Stage C 更密集；其中利尿劑明顯調整後的 12–48 小時血液檢查尤其重要。1

穩定後的追蹤仍應依睡眠呼吸、利尿需求、食慾、體重、腎功能、血壓、心律與影像變化個別安排。如果症狀已開始在兩次原定回診之間反覆出現，就代表原本的追蹤頻率可能已經不夠。1

D 期（Stage D）的預後大約多久？

Stage D 代表疾病已進入最進階的醫療分期，但研究中的中位數不是個別狗狗的倒數計時器。2026 年多中心回溯研究納入 61 隻 Stage D 犬，從 Stage C 進展到 Stage D 的中位時間為 245 天；進入 Stage D 後，到心因死亡的中位時間為 155 天。2

同一篇研究中，有肺高壓的狗狗約占 37.7%，心律不整約占 29.5%，也提醒我們 Stage D 的病程常不是單純「肺水腫越來越嚴重」，而是可能同時受到右心負荷、心律與腎臟等多個因素影響。2

D 期（Stage D）還能考慮二尖瓣修補嗎？

可以評估，但時間窗口通常比 B2 或穩定 C 期更窄。D 期不等於「不能手術」；仍有犬接受外科二尖瓣修補（mitral valve repair, MVR）或經導管緣對緣修補（transcatheter edge-to-edge repair, TEER），但疾病更晚期時，腎功能、低血壓、肺高壓、右心功能、惡病質、反覆肺水腫與麻醉風險會讓可行性更個別化。若家庭仍希望追求瓣膜修補，應儘早與有經驗的心臟外科／介入團隊討論，而不是等到每次呼吸危機都只能住院救援後才第一次評估。6–10

本篇保留的是「D 期還有沒有修補機會、為什麼評估窗口更窄」的決策重點。MVR／TEER 的技術、經食道心臟超音波（TEE）評估、研究成功率與重大併發症，以及包含左心房減壓在內的其他介入概念，請搭配閱讀〈犬退化性二尖瓣疾病（MMVD）｜手術與介入治療〉。

如果不適合或不考慮瓣膜修補呢？

這時候治療目標會更明確地放在「讓每天過得舒服」：盡量減少呼吸困難、讓狗狗能睡、能吃、能和家人互動，同時避免為了追求某一個檢驗數字而造成過度治療。緩和照護可以和積極的心衰竭治療同時進行，兩者並不衝突。11,12

D 期（Stage D）的生活品質，比單一檢驗數字更重要

AAHA／IAAHPC 的末期照護指引強調，末期醫療的核心是盡可能維持舒適、減少痛苦，並讓醫療團隊與家人一起設定符合病患利益與家庭價值的治療目標。11,12

對 Stage D MMVD 來說，生活品質不能只看「還會不會吃」或「今天有沒有散步」。呼吸是否舒服、能不能平躺與熟睡、是否反覆因喘而坐起、是否願意吃、能否自行走動與排泄、是否仍主動和家人互動，以及為了換取穩定需要承受多少次急診、住院、抽血與藥物副作用，都應一起考量。1,11,12

每天可以記錄什麼？

2023 AAHA Senior Care Guidelines 提醒，目前真正經驗證的犬貓生活品質量表其實很少；與其過度依賴網路上的單一總分，不如固定記錄幾個和自己狗狗最相關的項目，並用日曆標記「好日子」與「壞日子」，觀察趨勢是否正在改變。12

  • 能不能舒服呼吸？有沒有在安靜或睡眠時仍需要用力呼吸？
  • 能不能安穩睡覺？是否能平躺熟睡，還是反覆因喘或焦躁坐起？
  • 願不願意吃？是否仍能主動進食，而不是每餐都需要大量勸食或餵食？
  • 能不能自行走動、排泄，並維持基本清潔與舒適？
  • 今天是否仍願意和家人互動、做原本喜歡的事情？整體來說，今天是「好日子」還是「壞日子」？

單一一個壞日子不代表必須立刻做出末期決定；更重要的是幾週內的趨勢、治療後能恢復到什麼程度，以及「壞日子」是否開始明顯多於「好日子」。12

什麼時候應該開始討論安樂死？

討論安樂死不需要等到「所有藥物都已經用盡」。AAHA／IAAHPC 建議，對進入末期照護的病患，安樂死應該和緩和照護、安寧照護及自然離世一起被提早討論，讓家人在真正的呼吸危機發生前就了解選項與界線。11,12

對 Stage D MMVD，特別需要重視反覆且難以控制的呼吸困難。即使狗狗沒有哀叫，若長時間無法平躺、一直坐著或站著、反覆換姿勢、腹部明顯用力呼吸，或每次肺水腫治療後可維持的舒適時間越來越短，都表示生活品質與下一步治療目標應重新評估。1,11,12

不要只看「還會不會吃」

食慾是重要指標，但不能單獨代表生活品質。狗狗可能仍願意吃幾口，卻同時長時間無法舒服呼吸或睡眠；相反地，短暫食慾下降也可能來自藥物、腎功能或住院壓力。判斷末期生活品質時，應把呼吸舒適、睡眠、活動、互動、食慾與治療負擔一起看。11,12

事先決定下一次危機怎麼處理

AAHA 的末期照護建議強調「每日照護計畫」與「危機處理計畫」。家人可以在狗狗相對穩定時，就和醫療團隊討論：下一次肺水腫是否仍希望住院與氧氣治療、是否接受反覆注射利尿劑與抽血、胸水或腹水是否再次引流，以及若發生心肺停止是否希望進行心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation, CPR）／插管等急救。11,12

如果家庭選擇讓疾病自然走到終點，也應和醫療團隊建立明確的緩和照護與危機處理計畫。自然離世不應等同於在持續呼吸困難或其他明顯不適時不做症狀控制；AAHA／IAAHPC 也建議，在選擇自然離世時仍應同步討論安樂死作為避免無法控制痛苦的選項。11

若呼吸困難已反覆到很難控制、長時間無法舒服睡眠、食慾與互動持續消失，或治療與住院本身帶來的負擔已明顯大於能維持的舒適時間，就應和醫療團隊重新評估治療目標，包括是否進入以舒適為優先的末期照護，以及是否考慮安樂死。11,12

常見迷思

「D 期（Stage D）就是已經沒有任何藥可以用了。」

不是。Stage D 的意思是標準 Stage C 治療已不足，之後可能需要更高強度利尿、不同利尿劑組合、針對心律或肺高壓的治療、住院救援，或瓣膜修補；只是治療風險、監測需求與個體差異都更大。1

「利尿劑越強、尿越多，就代表控制得越好。」

不是。目標是用足以維持呼吸舒適的最低有效利尿強度。過度利尿可能造成脫水、低血壓、腎功能惡化與電解質異常。1

「腎指數升高，就一定要把利尿劑停掉。」

不一定。若仍有肺水腫，貿然停藥可能讓呼吸風險更高；若鬱血已控制、但腎功能快速惡化或脫水，才可能需要減量或改變策略。這是一個需要整體判讀的平衡，而不是只看單一肌酸酐數字。1

「已經進入 D 期（Stage D），再談 MVR 或 TEER 就沒有意義。」

不一定。Stage D 仍有狗狗接受 MVR 或 TEER，但手術風險、瓣膜解剖與全身狀況會讓可行性更個別化。若家庭有意願，應儘早轉介評估，而不是先假設一定做不了。6,7,8,9

同系列延伸閱讀

如果仍希望評估 MVR、TEER 或其他介入選項，請搭配閱讀〈犬退化性二尖瓣疾病（MMVD）｜手術與介入治療〉；D 期本篇則保留難治型心衰竭、居家監測、危機處理與生活品質決策。

最後要記得的三件事

  • D 期（Stage D）是「標準 C 期治療已不足」的難治型心衰竭，不是只看心臟大小，也不是單純以肺水腫次數決定。
  • 每一次利尿策略變更後，都要同時追蹤呼吸、食慾、體重、腎功能與電解質；不要自行用呼吸次數決定加倍利尿劑。
  • 如果仍希望追求瓣膜修補，D 期應儘早討論 MVR 或 TEER 的可行性；若不適合修補，則把舒適度、急診計畫與家庭可承受的照護強度一起納入治療目標。