犬退化性二尖瓣疾病 C 期

犬的二尖瓣黏液樣退化性疾病（myxomatous mitral valve disease, MMVD）會讓二尖瓣逐漸退化、關閉不完全，血液在心臟收縮時向左心房逆流。當逆流造成的壓力與容量負荷超過心臟能代償的程度，肺靜脈壓力可能升高，液體進入肺部，形成肺水腫與鬱血性心臟衰竭。¹

C 期（Stage C）代表狗狗現在或過去曾經因 MMVD 發生過鬱血性心臟衰竭。這個階段的治療目標，已不只是延緩疾病，而是讓鬱血維持在受控制狀態、減少再次肺水腫的風險、維持生活品質，同時在利尿與腎臟安全之間取得平衡。¹

只要曾經因 MMVD 發生過鬱血性心臟衰竭，即使治療後肺水腫完全消退、呼吸恢復正常，分期仍然是 C 期（Stage C），不會重新變回 B2。¹

MMVD 分期系列導讀

美國獸醫內科醫學院（American College of Veterinary Internal Medicine, ACVIM）的 MMVD 分期可以簡化成：B1 期（尚未達 B2 治療門檻）→ B2 期（心臟擴大達治療門檻、尚未心衰竭）→ C 期（現在或過去曾發生鬱血性心臟衰竭）→ D 期（標準 C 期治療已不足以穩定控制心衰竭）。本篇聚焦：C 期。¹

什麼是 MMVD C 期（Stage C）？

2019 ACVIM 共識將 Stage C 定義為：MMVD 已嚴重到造成「現在或過去」的心衰竭症狀，而且目前仍能以標準心衰竭治療控制。換句話說，Stage C 包含第一次肺水腫正在發作的狗狗，也包含肺水腫已經治療好、正在家中穩定服藥的狗狗。¹

這和 B2 最大的差別，不是心臟尺寸多大，而是「是否曾經真正發生過鬱血」。如果只有心臟明顯擴大、但沒有發生肺水腫或其他由 MMVD 引起的鬱血，仍屬於 B2；一旦確認發生過心衰竭，就進入 Stage C。¹

鬱血性心臟衰竭到底是什麼？

MMVD 的二尖瓣逆流會讓血液反覆回到左心房。當左心房與肺靜脈壓力升高到一定程度，肺部微血管中的液體會滲入肺組織與肺泡，形成心因性肺水腫；此時狗狗可能出現呼吸變快、呼吸費力、無法舒服躺下、躁動，甚至發紺。¹

「心衰竭」不等於心臟突然停止，也不代表每天都有肺水腫。很多 Stage C 狗狗在藥物穩定後可以維持一段時間的正常食慾、睡眠與日常活動；只是因為已經證明心臟曾經無法維持正常的肺循環壓力，未來仍有再次鬱血的風險，因此需要長期管理。¹

第一次發生肺水腫時，醫院通常怎麼處理？

急性肺水腫的第一個目標是讓狗狗能夠呼吸。2019 ACVIM 指南的核心處理包括降低壓力、依需要給予氧氣、使用注射型袢利尿劑移除多餘體液，以及使用 pimobendan 支持心臟輸出；若病情嚴重，可能再依血壓、呼吸狀態與心律加入其他治療。¹

急性呼吸困難時，檢查與治療的順序會以「先穩定呼吸」為優先。部分狗狗在最喘的時候不適合立刻做完整心臟超音波或反覆搬動拍攝影像，醫療團隊會依當下風險決定哪些檢查先做、哪些等呼吸穩定後再補齊。¹

呼吸穩定後，為什麼還要長期吃藥？

肺水腫消退代表「鬱血目前受到控制」，不是造成逆流的二尖瓣已經恢復正常。Stage C 的長期用藥是為了持續降低再次鬱血的機率、維持心臟輸出，並調整心衰竭所造成的神經荷爾蒙反應。¹

對大多數 Stage C 狗狗，長期治療會包含袢利尿劑與 pimobendan；2019 ACVIM 共識也建議使用血管張力素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor）與 spironolactone 作為慢性治療的一部分。實際處方仍會依血壓、腎功能、電解質、既往用藥、食慾與鬱血控制情況個別調整。¹

袢利尿劑：Furosemide 與 Torsemide

袢利尿劑是 Stage C 控制肺水腫的核心藥物。Furosemide 是最傳統也最常使用的選擇；torsemide（torasemide）作用較強、持續時間較長，在部分狗狗可作為替代方案。¹

利尿劑的目標不是「尿越多越好」，而是使用能維持呼吸舒適與避免鬱血復發的最低有效強度。劑量不足可能讓肺水腫復發，劑量過高則可能造成脫水、腎前性氮血症與電解質異常，因此需要靠症狀、睡眠呼吸、體重與血液檢查共同調整。¹

Pimobendan

Pimobendan 可以增加心臟有效輸出並降低心臟面對的部分阻力，是 Stage C 的核心治療之一。QUEST 隨機試驗納入 260 隻因 MMVD 發生心衰竭的狗狗；主要複合終點的中位時間為 pimobendan 組 267 天、benazepril 組 140 天；原文未提供各組中位數的四分位距（interquartile range, IQR），而以風險比（hazard ratio, HR）呈現組間治療效果：0.688（95% 信賴區間 0.516–0.916）。²

這裡的 267 天不是「平均還能活 267 天」，而是到達心因死亡、因心衰竭安樂死或治療失敗這個複合終點的中位時間。個別狗狗可能遠短於或遠長於這個數字，而且現代治療、先前是否已在 B2 使用 pimobendan，以及是否接受瓣膜修補，都會改變後續軌跡。^2,8

ACE inhibitor 與 Spironolactone

2019 ACVIM 共識建議 Stage C 慢性治療使用 ACE inhibitor，並將 spironolactone 列為建議的輔助治療；但不同藥物的證據並不是完全相同。¹

2020 年 VALVE 試驗比較 furosemide＋pimobendan 與再加上 ramipril 的三藥治療，沒有證明加入 ramipril 能進一步延長主要複合終點。³ 另一方面，2021 年 BESST 試驗中，在 furosemide 基礎上，benazepril＋spironolactone 相較 benazepril 單獨使用，較少狗狗在 360 天內到達心因死亡、肺水腫復發或治療升級等主要終點。⁴

因此，Stage C 並不是「每一隻狗固定照同一張四合一處方」。指南提供標準框架，但醫療團隊仍要依腎功能、血壓、血鉀、鬱血程度與個別反應決定實際組合與劑量。^1,3,4

吃利尿劑後一直喝水、一直尿尿正常嗎？

利尿劑會增加尿液形成，因此喝水量與排尿量增加很常見。這通常是藥理作用的一部分，不代表藥物「傷到腎臟」；但如果同時出現明顯虛弱、食慾下降、嘔吐、腹瀉、站立不穩或精神急劇變差，就需要評估是否有脫水、腎功能或電解質問題。¹

不要因為生活上覺得排尿次數太多，就自行漏掉或減少利尿劑。若排尿已嚴重影響生活，可以和醫療團隊討論給藥時間、頻率或藥物選擇，而不是自行停藥。

為什麼需要追蹤腎功能與電解質？

心臟與腎臟在 Stage C 必須一起照顧。利尿劑能救治肺水腫，但同時也會降低循環中的有效血容量；ACE inhibitor、spironolactone 與不同利尿劑也可能影響腎功能、血鉀、血鈉或血氯。¹

ACVIM 建議在開始 furosemide 後約 3–14 天檢測血清肌酸酐、尿素氮與電解質；開始 ACE inhibitor 後也建議在約 3–14 天追蹤腎功能與電解質。若藥物劑量大幅調整、狗狗已有腎臟病、食慾變差或出現脫水疑慮，臨床上可能需要更早或更頻繁檢查。¹

腎指數升高就代表一定要停利尿劑嗎？

不一定。Stage C 的治療常需要在「不要讓肺重新積水」與「不要過度降低腎臟灌流」之間取得平衡。單一肌酸酐數值不能脫離呼吸狀況、血壓、脫水程度、電解質與前後趨勢判讀。¹

若肺水腫仍存在，過早停掉利尿劑可能造成更直接的呼吸風險；若鬱血已控制但腎指數快速上升、食慾下降或脫水，則可能需要調整藥物。這些決定應由醫療團隊依整體情況處理，不建議家長只根據一個腎指數自行停藥。

家長在家最值得監測什麼？

睡眠呼吸次數

對已經發生過肺水腫的狗狗，睡眠呼吸次數是非常有價值的居家趨勢指標。2016 年一項研究追蹤 51 隻藥物控制穩定的左心鬱血性心臟衰竭犬；每隻犬的平均睡眠呼吸次數（mean sleeping respiratory rate, SRRmean）在整體犬群中的中位數為 20 次／分（範圍 7–39 次／分），51 隻中只有 1 隻的平均值達到或超過 30 次／分。⁶

最重要的是建立「自己狗狗穩定時的基準」。若原本熟睡時長期維持 16–22 次／分，之後連續數次升到 28–32 次／分，即使尚未非常喘，也比只記住一個所有狗通用的界線更值得注意。⁶

活動力、食慾與睡眠

注意是否比平常更容易停下來、散步距離突然縮短、夜間反覆起身換姿勢、無法熟睡、食慾下降，或需要用坐姿才能呼吸。這些變化不一定都來自心臟，但在 Stage C 狗狗出現時不應只等到下一次例行回診。

體重與肌肉

短期體重變化可能反映體液增減，而長期持續變瘦則可能代表熱量攝取不足、共病或心因性惡病質。ACVIM 建議每次回診記錄體重與體態，並特別注意肌肉流失，因為心因性惡病質與較不理想的預後相關。¹

咳嗽變多，就是肺水腫復發嗎？

不一定。2025 年 Rishniw 等人分析 352 隻 MMVD 犬後發現，明顯增加咳嗽機率的是嚴重左心房擴大；左心房與主動脈根部比值（left atrial-to-aortic root ratio, LA/Ao）> 2.29 的狗狗較容易咳嗽，而是否已經發生鬱血性心臟衰竭本身並不是咳嗽的預測因子。⁷

因此，即使是 Stage C，咳嗽也不能單獨當成肺水腫是否復發的判斷標準。左心房嚴重擴大造成的支氣管壓迫、氣管塌陷、慢性支氣管疾病與其他呼吸道問題都可能造成咳嗽。⁷

飲食要變成「心臟處方」或極低鈉嗎？

Stage C 確實比 B2 更需要注意鈉攝取，但目標仍不是讓狗狗吃到幾乎沒有鹽。ACVIM 建議適度限制鈉，避免高鹽人食、加工食品、湯汁與高鈉零食，同時維持足夠熱量、蛋白質與良好適口性。¹

心衰竭犬若開始食慾下降、體重與肌肉流失，過度限制飲食可能比理論上的低鈉好處更危險。ACVIM 特別建議維持足夠蛋白質；除非同時有嚴重腎衰竭等其他適應症，不應只因為 Stage C 或腎指數稍有變化就自行改成極低蛋白飲食。¹

若同時有慢性腎臟病、胰臟疾病、肥胖或腸胃問題，飲食優先順序需要個別調整。對食慾下降或肌肉流失的狗狗，醫療團隊也可能依個案考慮 omega-3 脂肪酸，但它不能取代利尿劑、pimobendan 或其他心衰竭治療。¹

C 期（Stage C）應該多久回診一次？

Stage C 沒有一個適合所有狗狗的固定回診間隔。第一次肺水腫剛穩定、剛開始利尿劑或剛調整 ACE inhibitor 時，最重要的是在約 3–14 天內確認腎功能與電解質；之後的回診頻率再依睡眠呼吸、利尿劑需求、腎功能、食慾與疾病進展速度調整。¹

穩定後的回診可能包含病史、睡眠呼吸紀錄、體重與肌肉狀況、理學檢查、腎功能與電解質；心臟超音波、胸腔 X 光、血壓與心電圖則依臨床問題安排，不一定每一次全部重做。

如果睡眠呼吸持續升高、呼吸型態改變、利尿劑效果似乎縮短、食慾明顯下降、反覆虛弱或昏厥，就不要等到原本排好的例行回診時間。

C 期（Stage C）的預後大約多久？

進入 Stage C 代表疾病已進入較進階階段，但任何研究中的「中位數」都不是個別狗狗的倒數計時器。QUEST 的主要複合終點中位時間在 pimobendan 組為 267 天、benazepril 組為 140 天（組間 HR 0.688，95% 信賴區間 0.516–0.916）；2020 年 VALVE 試驗所有狗狗的主要複合終點中位時間為 214 天（95% 信賴區間 168–259 天）；雙藥組為 227 天（IQR 103–636 天），三藥組為 186 天（IQR 72–453 天），兩組差異不顯著。^2,3

更近期的 2026 年 McAulay 多中心回溯研究也顯示，鬱血性心臟衰竭（congestive heart failure, CHF）發生後的存活時間會受到先前是否已在臨床前期使用 pimobendan 等因素影響；曾在臨床前期使用 pimobendan 的組別，CHF 後全因死亡中位時間為 168 天（95% 信賴區間 58–227 天），先前未使用 pimobendan 組則為 359 天（95% 信賴區間 245–473 天）。這篇研究樣本數不足、屬回溯性設計，不能解讀成 B2 使用 pimobendan 會讓之後的 CHF 變差。⁸

比較實用的理解是：Stage C 之後的病程差異很大，利尿劑需求、腎功能、肺水腫是否反覆、心律不整、肺高壓、食慾與肌肉狀況，以及是否接受瓣膜修補，都會影響後續時間與生活品質。預後應以個體的變化趨勢持續更新，而不是只在第一次 CHF 時給一個固定月份。

C 期（Stage C）也是認真評估瓣膜修補的時機

藥物可以控制鬱血、延緩惡化，但不能把已退化、閉鎖不全的二尖瓣修回正常。若家庭有意願與條件考慮瓣膜修補，C 期在急性肺水腫穩定後，是很合理的轉介與評估時機；不必等到已經反覆肺水腫、利尿需求大幅升高或進入 D 期才第一次討論。外科二尖瓣修補（mitral valve repair, MVR）可直接修復瓣膜；經導管緣對緣修補（transcatheter edge-to-edge repair, TEER）則可在瓣膜解剖適合時降低逆流。實際選擇要一起考慮疾病分期、共病、肺高壓、麻醉風險、瓣膜解剖與中心經驗。^9–14

本篇保留的是「C 期什麼時候該談修補、為什麼不要拖到治療失控才詢問」；MVR／TEER 的手術作法、經食道心臟超音波（transesophageal echocardiography, TEE）評估、裝置限制、研究成功率與重大併發症，統一放在〈犬退化性二尖瓣疾病（MMVD）｜手術與介入治療〉。

什麼情況可能從 C 期進入 D 期（Stage D）？

Stage D 指的是心衰竭已對 Stage C 的標準治療變得難以控制，需要更高強度或額外的治療才能維持呼吸舒適。它不是單純「心臟很大」或「曾經肺水腫兩次」，而是標準治療已不足以控制鬱血。¹

如果肺水腫反覆發作、利尿劑需求持續快速增加、每次藥效維持時間明顯縮短，或即使已規律使用 pimobendan、利尿劑及其他標準治療仍無法維持穩定，就需要重新評估是否已接近 Stage D，以及是否存在高鈉攝取、漏藥、腎功能變化、藥物吸收不良、肺高壓或其他造成治療反應變差的因素。¹

常見迷思

「肺水腫消掉了，就回到 B2。」

不是。只要曾經因 MMVD 發生過鬱血性心臟衰竭，治療後即使完全沒有症狀，仍屬於 Stage C。只有在少數成功接受二尖瓣修補、心衰竭狀態被根本改變的情境，分期才可能重新評估。¹

「利尿劑會傷腎，所以能少吃就少吃。」

不應這樣自行處理。利尿劑確實可能影響腎臟灌流與電解質，但對已發生肺水腫的 Stage C 狗狗，它也是控制鬱血的核心治療。正確做法是使用最低有效劑量並配合血液追蹤，而不是因為害怕腎指數就自行漏藥。¹

「咳嗽變多，就是肺積水，要立刻加利尿劑。」

不一定。咳嗽與嚴重左心房擴大及呼吸道疾病都可能有關，CHF 本身並不是咳嗽的可靠預測因子。是否要增加利尿劑，應結合睡眠呼吸、呼吸費力與影像判斷。⁷

「吃利尿劑尿很多，所以要少給水。」

不是。除非醫療團隊有特殊指示，接受利尿治療的狗狗應能自由喝水。自行限水可能增加脫水與腎臟灌流不足的風險。¹

同系列延伸閱讀

如果標準心衰竭治療逐漸不足、利尿需求持續升高或鬱血反覆難以控制，接續閱讀〈犬退化性二尖瓣疾病（MMVD）D 期｜寵物家長衛教〉；若正在評估 MVR、TEER 或其他介入選項，完整技術與風險集中於〈犬退化性二尖瓣疾病（MMVD）｜手術與介入治療〉。

最後要記得的三件事

• C 期（Stage C）的定義是「現在或過去曾經發生過心衰竭」；呼吸恢復正常代表控制良好，不代表又回到 B2。
• 在家最重要的是睡眠呼吸趨勢、呼吸型態、食慾、體重與精神；利尿劑調整後也要追蹤腎功能與電解質。
• 若有條件考慮瓣膜修補，C 期穩定後就是值得認真討論 MVR 或 TEER 的時機，不必等到標準治療已經難以控制的 Stage D。