貓咪注射部位肉瘤（FISS）

貓咪的注射部位肉瘤（feline injection-site sarcoma, FISS）是一種少見、但局部侵襲性很強的惡性腫瘤。它最早因為出現在常用的疫苗注射位置而受到注意，因此早期常被稱為「疫苗相關肉瘤」（vaccine-associated sarcoma, VAS）；後來陸續發現，某些非疫苗注射、長效型藥物，甚至少數慢性發炎或異物相關個案，也可能出現非常相似的肉瘤，因此現代文獻多使用較廣義的「FISS」。^1–3,5–10

最重要的觀念是：名稱從 VAS 走向 FISS，並不代表「疫苗已被證明與肉瘤無關」；它代表的是我們對疾病機轉的理解變得更完整——疫苗不是唯一可能相關的注射暴露，而真正需要重視的可能是「注射後局部發炎、個體易感性與其他因素共同作用」。^10–15

先說結論：不是「疫苗有罪」或「疫苗無罪」的二選一

目前較符合證據的說法，是疫苗與其他某些注射產品都曾與 FISS 發生相關；但是各種注射的風險並不能被視為完全相同，也不能用幾篇單一病例報告就推論「所有注射風險一樣」。1990 年代的流行病學研究確實支持疫苗暴露與特定注射位置肉瘤之間的關聯；後續研究則顯示，某些長效型注射藥物也可能與風險相關。^3,6,10

因此，現在的臨床重點不是停止所有疫苗，也不是忽略風險，而是做更精準的風險效益評估：需要的疫苗要打、不需要的注射不要多打；同時選擇更適合的注射位置、留下完整紀錄，並且知道注射後腫塊什麼時候應該進一步檢查。^13–15

什麼是 FISS？

FISS 是發生在曾接受注射的解剖位置附近、具有特定臨床與病理特徵的間葉性惡性腫瘤。最常見的組織型態是纖維肉瘤，但並不是所有 FISS 都只能是「纖維肉瘤」。這類腫瘤的問題往往不是很早就轉移，而是會沿著筋膜與周邊組織深度侵犯，因此第一次手術能否依腫瘤學原則完整規劃非常重要。^12,13

注射後出現小腫塊並不等於 FISS。很多局部腫脹只是短暫發炎反應，會逐漸縮小；真正需要警覺的是持續存在、尺寸較大或持續長大的腫塊。^13–15

為什麼以前叫 VAS，現在多叫 FISS？

1991 年，獸醫界開始正式注意到貓咪在常見注射位置出現侵襲性纖維肉瘤的現象。¹ 1992 年的研究在部分腫瘤相關發炎細胞中找到鋁成分，進一步引發對含鋁佐劑疫苗的關注。² 1993 年 Kass 等人的流行病學研究則以「疫苗接種與貓纖維肉瘤腫瘤生成之間的因果關係之流行病學證據」為題，成為早期 VAS 概念的重要基礎。³

但之後的文獻逐漸擴大了視野。研究與病例報告描述了非疫苗注射藥物、長效型類固醇、不可吸收縫線、晶片附近以及其他慢性發炎情境下的相似肉瘤。^5–10 這些資料支持一件重要的事：疫苗不是唯一可能與這種腫瘤相關的刺激來源。

因此，名稱轉向 FISS 比較像是「病因框架擴張」，而不是「把疫苗從嫌疑名單刪除」。2006 年已有文獻同時使用 feline injection site-associated sarcoma 與 vaccination-associated sarcoma；2011 年的重要回顧以 Feline injection-site sarcoma 為題，2013 年美國貓科醫師協會（American Association of Feline Practitioners, AAFP）指南也正式以 FISS 作為主要名稱。^8,11 現在 2020 年美國動物醫院協會（American Animal Hospital Association, AAHA）／AAFP 與 2024 年世界小動物獸醫師協會（World Small Animal Veterinary Association, WSAVA）指南仍明確指出：疫苗和其他注射產品都曾被認為與 FISS 的形成有關。^13,15

「有幾個非疫苗病例」能不能證明所有注射一樣危險？

不能。這是理解 FISS 文獻時最容易踩到的統計陷阱。

單一病例報告的價值，是告訴我們「這件事可能發生」，也就是建立生物學上的可能性。例如，2002 年曾報告肉瘤出現在深層不可吸收縫線附近；2008 年曾報告肉瘤位於晶片植入處附近；2011 年也有一隻多年未接種疫苗的貓，在接受一次 meloxicam 皮下注射後於同一區域形成注射部位肉瘤。^5,7,9

但是病例報告沒有適當的分母與對照組，因此不能回答「每一萬次注射會發生幾次？」或「A 注射是不是比 B 注射危險？」。甚至 2008 年晶片個案的作者自己就特別提醒：因為該貓過去也曾在相同肩胛間區域接種疫苗，因此不能建立晶片與腫瘤的絕對因果關係。⁷

同樣地，把歷年發表的「疫苗相關病例數」與「非疫苗病例數」直接加總再比較，也不能估算相對風險。不同年代的診斷習慣、研究目的、通報方式、病例收集來源與發表偏差都不同；早年醫師本來就會優先尋找與通報「疫苗相關」病例。這種文獻計數可以描述研究史，卻不能取代病例對照研究或有明確分母的發生率研究。^6,10,16

2003 年 Kass 研究：對照組也打過疫苗，還能比較嗎？

不是。病例對照研究的設計，本來就不要求對照組完全沒有接觸過懷疑的暴露；研究者比較的是病例與對照之間，暴露的頻率、時間與位置是否不同。2003 年多中心病例對照研究沒有找到「某一特定品牌或廠商」比其他同類疫苗更容易形成肉瘤的證據，但同時發現長效型 penicillin 與 methylprednisolone acetate 在病例貓的使用頻率較高。⁶

這個結果比較合理的解讀是：「沒有證據支持某一品牌特別危險」以及「風險來源可能不只疫苗」，而不是「疫苗與 FISS 沒有關係」。2012 年另一項病例對照研究也同時偵測到疫苗類型與其他注射藥物的差異：後肢區域的病例，曾接受重組型疫苗（recombinant vaccine）的機率低於不活化疫苗（inactivated vaccine）；而肩胛間廣義區域則看到長效型皮質類固醇（corticosteroid）注射較常出現在病例。作者也明確指出，沒有任何疫苗可以被視為完全零風險。¹⁰

那佐劑到底有沒有關係？

目前答案仍然不是簡單的「有」或「沒有」。

早期研究讓含鋁佐劑與較強局部發炎受到高度關注。² 後續研究也顯示，不同疫苗配方造成的局部組織反應程度可以不同；2012 年病例對照研究中，重組型狂犬病疫苗（recombinant rabies vaccine） 在特定分析下與較低的 FISS 關聯有關。¹⁰ 但是要從「發炎比較明顯」一路推論到「一定比較容易形成腫瘤」，中間仍有很多尚未解答的步驟。

因此，不同專家對證據強度仍有不同判讀。2024 WSAVA 指南認為，在 FISS 已知存在、而且有合理替代產品可選擇的地區，可優先考慮非佐劑疫苗（non-adjuvanted vaccine）；但指南同時強調，如果沒有合適替代方案，需要保護的貓咪仍然應該接種，使用有佐劑疫苗也遠比因害怕 FISS 而完全不接種來得合理。¹⁵

FISS 到底有多常見？

這是一個「很少見，但不是零」的風險，而且不同國家、研究設計與通報方式得到的數字差異很大。2013 年 AAFP 指南回顧當時的大型流行病學研究，認為疫苗後肉瘤的風險非常低，可能低於每 10,000 劑 1 例。¹¹

另一個很能說明「分母很重要」的例子，是 2013 年英國的發生率研究。研究者在 34 間小動物醫院中，以 2007 年辨識到的 14 例 FISS 搭配院內電腦紀錄估算，得到約每 5,000–12,500 次貓咪疫苗就診 1 例 FISS；若以登記貓隻數作為分母，則約每 16,000–50,000 隻貓每年 1 例。作者同時強調，這是便利取樣，參與醫院未必能代表全英國，因此這些數字應視為量級估計，而不是每個地區都可直接套用的固定機率。¹⁶

對家長來說，更重要的是理解絕對風險很低，而疫苗可預防的疾病有些本身會造成嚴重疾病甚至死亡。2024 WSAVA 明確指出，FISS 的風險遠低於適當疫苗所帶來的保護利益。¹⁵

家長可以怎麼降低風險？

第一，不是「每年什麼都打一遍」，而是依照年齡、生活型態、疾病暴露風險、過去疫苗史與當地傳染病狀況，決定哪些疫苗真的需要、多久需要一次。這是現代疫苗醫學的核心：該打的要打，但不要在沒有適應症時增加不必要的注射。^13,15

第二，注射位置很重要。現代指南不建議把疫苗或其他可選擇位置的皮下注射放在肩胛骨之間，因為萬一形成 FISS，這個位置很難取得足夠的外科切除範圍。2024 WSAVA 仍把遠端肢體皮下注射視為重要標準做法；若產品可依法選擇皮下或肌肉注射，指南也偏好皮下，因為腫塊通常比較容易被早期察覺。^13,15

第三，尾巴遠端也是可考慮的替代注射位置，但重點是「遠端」，不是尾巴根部。2014 年一項小型研究將疫苗施打在尾巴遠端三分之一，顯示多數貓能耐受，並對貓瘟與狂犬病疫苗產生可接受的血清學反應。2020 AAHA/AAFP 指南也把尾巴列入可考慮的注射位置，並強調若採用尾巴注射，應位於遠端，以保留日後取得足夠外科切除邊界的可能性。2024 WSAVA 則認為尾巴注射可能成為遠端肢體之外的替代方案，但目前仍需要更多研究，因此不宜簡化成「所有貓都應改打尾巴」。^13,15,17

第四，醫療紀錄應留下「哪一個產品、哪一天、打在哪裡、用什麼途徑」。不同時間可依院內標準輪替注射位置。這不是因為我們預期會發生腫瘤，而是萬一未來出現腫塊，能更快釐清暴露史並規劃處理。¹⁵

注射後摸到腫塊：記住 3–2–1 原則

不是每個注射後腫塊都需要立刻切除。2020 AAHA/AAFP 與 2024 WSAVA 都支持「3–2–1 原則」：若注射處腫塊符合下列任一條件，應安排進一步評估並考慮切片。^13,15

• 3：注射後 3 個月仍然存在。
• 2：任何時間直徑超過 2 公分。
• 1：注射後 1 個月仍持續變大。

如果符合上述條件，重點不是「先把小球挖掉再說」。指南建議以切取式切片（incisional biopsy）取得診斷，而不是直接做沒有腫瘤學邊界規劃的整顆切除式切片（excisional biopsy）。如果最後證實是 FISS，第一次正式手術往往需要非常寬廣、深層且完整的切除規劃；一次不恰當的邊緣性手術，可能讓後續治療更困難。^13,15

常見迷思

迷思一：「既然現在叫 FISS，就代表疫苗和腫瘤沒有關係。」

不對。改名是因為發現疫苗不是唯一相關的注射刺激，而不是因為疫苗的流行病學關聯被推翻。^3,10,15

迷思二：「既然任何注射都有可能，那各種注射風險都一樣。」

目前沒有證據支持這種說法。不同產品、配方、局部發炎程度與個體因素可能不同，而且許多非疫苗證據只有病例報告，不能直接用來量化相對風險。^5–10,15

迷思三：「為了避免 FISS，最好什麼疫苗都不要打。」

這也不符合現代指南。正確做法是個別化風險評估、避免不必要的疫苗或注射，並把真正需要的免疫做好。對大多數有適應症的貓，疫苗帶來的疾病預防效益遠大於 FISS 這個罕見風險。^13,15

迷思四：「注射後有腫塊就趕快整顆切掉。」

不一定。多數短暫局部腫脹不是 FISS；若符合 3–2–1 原則，應先依腫瘤學方式規劃診斷，通常以切取式切片為優先，而不是未規劃邊界就直接切除。^13,15

給家長的最後重點

FISS 是值得被認真告知、記錄與監測的罕見風險，但它不應被簡化成「疫苗會致癌」或「疫苗與腫瘤完全無關」兩種極端說法。從 VAS 到 FISS 的命名演變，真正反映的是醫學界把問題從「某一種疫苗」擴展到「注射後慢性發炎、產品差異、注射位置與個體易感性」的更完整框架。^10–16