心臟與循環 · 犬
犬肺高壓：家長照護與治療指南
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犬隻肺高壓診斷基準
ACVIM 權威指引：從 TRV 數值到多維度『機率分級系統』的典範轉移
背景與概述
根據 2020 年 ACVIM（美國獸醫內科醫學會）發布的共識聲明，犬隻肺高壓（Pulmonary Hypertension, PH）的診斷方式發生了重大變革。過去臨床上常單純依賴三尖瓣逆流流速（Tricuspid Regurgitation Velocity, TRV）來評估，但現今已轉變為綜合多項參數的機率分級系統（High / Intermediate / Low probability）。
此轉變的主要原因在於單一 TRV 指標存在顯著的技術與生理侷限性，必須藉由多部位的超音波參數綜合評估，才能大幅提高診斷的準確性與臨床實用性 [1]。
為何不再單獨使用 TR Velocity 評估嚴重程度？
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缺乏準確的右心房壓力（RA Pressure）估算驗證： 在犬隻中，目前沒有經過驗證的可靠方法來估計右心房壓力。因此，若貿然使用 TRV 來計算收縮期肺動脈壓（sPAP）會產生誤差，指引建議直接使用 TRV 數值而非推算的 sPAP。
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測量易受干擾： TRV 的超音波測量極易受到右心室功能、心包膜限制（pericardial restraint）、動物的配合度以及呼吸狀態的影響 [1]。
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低估或高估的風險： 當存在嚴重三尖瓣逆流時，可能會低估壓力梯度；反之，若患犬處於高心輸出量狀態，則可能高估壓力梯度 [2]。
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與臨床表現脫節： 傳統的「輕度/中度/重度」分類是基於任意切點建立的，經常與臨床表現不一致。例如，被歸類為「重度 PH」的犬隻可能完全無臨床症狀；而僅為「中度 PH」的犬隻卻可能已經出現嚴重的右心衰竭。因此，ACVIM 專家組不建議繼續使用此舊有分類 [1]。
機率分級系統的原理與標準
新系統將 TRV 與 三個解剖部位的超音波徵象 結合進行綜合評估，將肺高壓判定為高（High）、中（Intermediate）、低（Low）機率 [1]：
| TR Velocity (m/s) | 異常解剖部位數量 | PH 機率分級 |
|---|---|---|
| ≤ 3.0 或無法測量 | 0 或 1 | Low |
| ≤ 3.0 或無法測量 | 2 | Intermediate |
| 3.0 - 3.4 | 0 或 1 | Intermediate |
| > 3.4 | 0 | Intermediate |
| ≤ 3.0 或無法測量 | 3 | High |
| 3.0 - 3.4 | ≥ 2 | High |
| > 3.4 | ≥ 1 | High |
三個解剖部位的超音波徵象包含：
1. 心室 (Ventricles)
- 心室中膈平坦化 (Flattening of IVS)
- 右心室肥厚或擴張
- 右心室收縮功能障礙
2. 肺動脈 (Pulmonary Artery)
- 肺動脈擴張（PA/Ao > 1.0）
- 肺動脈瓣逆流（PR）速度 > 2.5 m/s
- 右肺動脈擴張性指數（RPAD） < 30%
- 右心室流出道（RVOT）加速時間異常
3. 右心房與後腔靜脈
- 右心房擴大 (RA enlargement)
- 後腔靜脈擴張 (CVC dilation)
ACVIM 採用新系統的核心理由
1. 反映多維度病理生理
肺高壓並非單一異常，而是一種影響心臟結構與血流動力學的綜合狀態。綜合評估能更全面地反映疾病對心血管系統的多維度影響，而非僅關注單一的血流動力學參數 [1]。人類醫學的 ESC/ERS 指引也採用了相同概念，強調「沒有任何單一超音波參數能可靠地判斷 PH 狀態」 [2]。
2. 補償測量技術限制
在某些患犬身上，TRV 可能無法測量或是測量極不準確。多參數的徵象評估可以完美補足這項技術限制，即使缺乏可靠的 TRV 數據，也能透過其他解剖部位的變化來綜合判定 [1]。
3. 指導臨床決策與介入時機
機率系統與臨床處置高度連結：
• 高機率 (High)：通常需進一步確定病因，並積極考慮啟動 PH 特異性治療。
• 中機率 (Intermediate)：可能需要額外檢查或密切追蹤。
• 低機率 (Low)：可能不需立即針對 PH 介入，而是專注於治療潛在疾病 [1]。
4. 統一研究標準
過去缺乏統一的臨床定義，導致各項獸醫研究難以比較。新系統為未來的臨床研究提供了標準化、可重複的納入基準，促進獸醫學界對肺高壓的實證醫學發展 [1]。
ACVIM 肺高壓六大臨床病因分類
為了精準指導治療，ACVIM 共識將犬隻肺高壓依據病理機制分為六大臨床組別（Groups）。確認病因分類是決定是否使用特定降肺壓藥物（如 PDE5i）的關鍵前提 [1]：
Group 1: 肺動脈高壓 (PAH)
原發性或肺動脈本身病變所致（微血管前, Pre-capillary）。
- 特發性 (Idiopathic)
- 先天性全身至肺分流 (如 PDA, VSD)
- 藥物/毒素誘發
Group 2: 左心疾病相關
犬隻最常見類型，因左心壓力升高倒灌所致（微血管後, Post-capillary）。
- 黏液瘤性二尖瓣疾病 (MMVD)
- 擴張性心肌病 (DCM)
- 左心室舒張功能障礙
Group 3: 呼吸系統疾病/缺氧
慢性缺氧導致肺血管收縮與重塑。
- 氣管塌陷、支氣管軟化
- 短吻犬阻塞性呼吸道症候群 (BOAS)
- 肺纖維化、高海拔環境
Group 4: 肺血栓/栓塞 (PTE)
血栓或栓子阻塞肺血管床所引起。
- 免疫介導疾病引發血栓
- 蛋白質流失性腎病/腸病合併血栓
- 敗血症或腫瘤栓子
Group 5: 寄生蟲疾病相關
因特定寄生蟲感染引發的肺血管炎與阻塞。
- 心絲蟲感染 (Dirofilaria immitis)
- 法國心絲蟲 (Angiostrongylus vasorum)
Group 6: 多重/不明原因
機制不單一或無法明確歸類的其他疾病。
- 心肺外部腫瘤壓迫肺動脈
- 先天性肺動脈發育異常
PDE5 抑制劑 (PDE5i) 的選擇性使用情境
針對左心疾病相關肺高壓（Group 2 PH），ACVIM 共識列出以下三種可考慮加入 PDE5i 的特定情況。（注意：必須先排除心源性肺水腫） [1]
1 右心衰竭證據明確者（建議使用）
- 臨床徵象：頸靜脈擴張、腹水波動感、胸腔積液聽診線
- 超音波徵象：腹水或胸腔積液（無其他原因）合併右心房擴大、後腔靜脈擴張、肝靜脈擴張或肝腫大
- 治療方案：心衰竭藥物（HFM） + PDE5i
2 運動性暈厥（可考慮使用）
- 適用於臨床前期 LHD（如使用 pimobendan）治療失敗的運動性暈厥
- 需排除其他暈厥原因（如透過 ECG、Holter 監測排除心律不整）
3 代償性心衰竭合併心源性腹水（可考慮使用）
- 適用於高機率 PH、先前診斷左心衰竭 (LHF) 且正在使用心衰竭藥物 (HFM)、目前無肺水腫但出現腹水者
- 必須同時上調 HFM 劑量：以抵消誘發肺水腫的風險
PDE5i 使用的重要注意事項
- 肺水腫風險機制：PDE5i 可能增加右心輸出量，急性增加肺靜脈回流至左心房，導致左心房壓力 (LA pressure) 與肺靜脈/毛細血管壓力上升，進而引發肺水腫。
- 保守起始劑量：建議使用 Sildenafil 0.5 mg/kg PO q8h（而非標準的 1-3 mg/kg）。
- 監測策略：
- 理想情況下應住院監測。
- 密切監測靜息/睡眠呼吸頻率與費力程度。
- 若呼吸頻率持續 > 30-40 次/分鐘 或出現呼吸窘迫，需拍攝胸腔 X 光以排除肺水腫。
治療啟動時機與其他分型的給藥原則
核心準則：依據「臨床症狀」而非單看數值
ACVIM 專家組強烈建議：對於「無臨床症狀」或無 PH 相關發現的犬隻，即使超音波判定為高機率 PH，也不主張進行 PH 特異性治療（如給予 PDE5i）。治療決策必須是「臨床症狀嚴重程度」與「PH 機率分級」的綜合考量 [1]。
Group 1 (PAH) 的治療
針對 Group 1a-c（特發性、遺傳性、藥物相關），強烈建議使用 PDE5i 作為首選治療，若不治療預後通常不佳。
*特例：Group 1' (肺靜脈閉塞性疾病 PVOD) 患犬在啟動 PDE5i 時需住院密切監測，因有引發致命性急性肺水腫的風險。
Group 3 (呼吸系統疾病) 的治療
除積極治療潛在呼吸道疾病外，附加使用 PDE5i 可能帶來額外的益處。研究顯示，在 Group 3 患犬的多變量分析中，使用 PDE5i 是存活的唯一獨立預測因子（HR 4.0） [2]。
日常環境與輔助管理
強烈建議：肥胖犬減重、改善室內空氣品質（如避開二手菸、使用空氣清淨機）、並一律使用胸背帶取代傳統項圈。這些措施能大幅減少呼吸道刺激與胸腔壓迫，對改善症狀至關重要！
臨床監測策略與預後評估
臨床評估：最重要的監測指標
- 核心指標：運動耐力、暈厥頻率、右心衰竭徵象（如腹水）、呼吸頻率與費力程度。
- 追蹤頻率：治療開始或調整後 2 週進行首次評估，穩定的患犬後續每 3-6 個月追蹤一次。
- 強烈建議使用生活品質問卷（如 FETCH 評分）或自主活動監測器來客觀評估。
心臟超音波的定位
- 不建議作為唯一監測指標：ACVIM 指出，超音波指標（如 TRV 數值）的變化與臨床改善或惡化的相關性往往不一致。
- 對於臨床表現已經穩定的患犬，不一定需要定期重複進行心臟超音波檢查，應由臨床醫師視病情發展選擇性使用 [1]。