縱膈氣腫（pneumomediastinum）是指氣體出現在縱膈內。縱膈位在左右胸腔之間，包含氣管、食道、大血管、淋巴組織與其他重要結構；因此，影像上看到「縱膈有氣」並不是一個單一疾病名稱，而是一個需要追查漏氣來源的結果。

犬貓可能因胸腔外傷、氣道或食道損傷、麻醉與正壓通氣、肺泡破裂，甚至頸部穿刺等醫源性事件而發生。臨床上真正重要的問題不是只有「有沒有氣」，而是：氣從哪裡來、是否持續漏氣、是否合併氣胸或胸腔積液，以及有沒有食道穿孔、縱膈感染等需要立即處理的原因。1,2

什麼是縱膈氣腫？

先認識縱膈：它不是一個「空洞」

縱膈（mediastinum）位在左右胸膜腔之間，兩側主要由縱膈胸膜界定。它不是一個有硬牆包住的獨立「盒子」，而是由胸膜、結締組織與脂肪形成的中央軟組織區域，許多重要器官、血管、淋巴與神經構造都從這裡通過。頭側可沿胸腔入口與頸部深層筋膜間隙連續；尾側的氣體也可能經橫膈附近的解剖通道與腹膜後空間互相延伸。因此，縱膈內的氣體有時不只停留在胸腔中央，也可能向頸部或腹膜後空間擴散。

縱膈裡主要包含哪些構造？

  • 氣道與消化道：氣管、氣管分岔處、左右主支氣管，以及食道。
  • 心臟與大血管：心臟與心包、主動脈及其分支、前腔靜脈與後腔靜脈、肺動脈與肺靜脈、奇靜脈，以及其他較小的胸腔血管。
  • 淋巴與免疫系統：幼年動物的胸腺、胸骨淋巴結、縱膈淋巴結、氣管支氣管淋巴結，以及胸導管。
  • 神經：左右迷走神經、迷走交感神經幹、交感神經幹與膈神經等。

正常胸腔 X 光上，哪些通常看得到？

一般胸腔 X 光並不是把上述每一個構造都像解剖圖一樣分開顯示。能不能看到一個構造，取決於它和周圍組織之間有沒有足夠的 X 光對比，以及是否被其他軟組織重疊。尤其在側位影像上，頭側縱膈內許多構造只會形成一整片「軟組織疊影」，而不會各自出現清楚邊界。背腹位／腹背位影像則能幫助確認縱膈是否維持中線位置；正常頭側縱膈的邊緣通常相對平直，寬度大致約在兩個胸椎椎體寬度以內，但這只是粗略判讀原則，不是硬性診斷門檻。影像旋轉、前肢遮住頭側胸腔，或較多縱膈脂肪，都可能讓縱膈看起來較寬或造成誤判。

  • 心臟輪廓
  • 含氣的氣管
  • 後腔靜脈
  • 主動脈的部分輪廓
  • 幼年犬貓有時可以看到胸腺
  • 食道屬於「不一定看得到」：正常食道多半不會以完整管狀結構被清楚辨認；當食道內有氣體、液體、食物／異物，或使用造影劑提供對比時，才可能更容易被看見。

哪些構造正常情況下通常無法被「單獨看見」？

  • 前腔靜脈、頭臂動脈與左鎖骨下動脈等大血管分支，通常不會在普通胸腔 X 光上被逐條勾勒。
  • 正常大小的胸骨、縱膈與氣管支氣管淋巴結，通常也不會形成清楚可分辨的獨立輪廓。
  • 奇靜脈、胸導管、肋間與內胸血管等較細的管狀構造，通常無法被單獨辨認。
  • 迷走神經、迷走交感神經幹、交感神經幹與膈神經等神經構造，在普通 X 光上通常看不到。
  • 肺門附近雖然可以看到肺血管與含氣支氣管的影像，但主肺動脈、主要肺靜脈及左右主支氣管通常不會像解剖圖一樣，各自被清楚的軟組織邊界完整勾勒出來。

為什麼縱膈氣腫反而讓解剖變得更清楚？

這正是縱膈氣腫在 X 光上很有特色的原因。當空氣進入縱膈，空氣會形成天然的「負對比」，跑到原本互相貼在一起的軟組織構造之間。經典影像表現包括：氣管內外兩側邊界變得異常清楚，甚至可同時看見氣管背側與腹側壁；原本通常不會被單獨辨認的奇靜脈變得可見；主動脈、前腔靜脈、食道或其他大血管輪廓可能被勾勒；縱膈內也可能出現線狀或囊狀的氣體區。1986 年犬隻病例系列中，最可靠的三個 X 光徵象就是氣管內外壁被勾勒、奇靜脈可見，以及縱膈氣體囊。換句話說，縱膈氣腫的影像診斷常常不是只看到「一團黑色的氣」，而是看到「本來不該這麼清楚的縱膈構造突然被畫出邊界」。3

有些病例只有少量縱膈氣體，甚至是在電腦斷層中偶然發現；另一些則可能伴隨皮下氣腫、氣胸、肺挫傷、胸腔積液，或較嚴重的氣道與食道損傷。貓的 45 例回溯研究中，47% 同時有氣胸；2024 年犬貓創傷性縱膈氣腫研究也顯示，氣胸與肺挫傷是常見的合併影像異常。1,2

氣體怎麼進入縱膈？

氣體進入縱膈可以從幾條不同路徑發生：第一，肺泡或肺間質漏氣後沿著血管與支氣管周圍的結締組織一路往肺門、再進入縱膈；第二，氣管、支氣管或食道本身出現破口；第三，頸部或口咽部周圍的空氣沿著深部筋膜與組織間隙向尾側移動；第四，腹膜後空間的氣體也可能沿橫膈附近的解剖通道向頭側進入縱膈。非常少見時，縱膈內的氣體也可能由產氣性微生物感染所產生。

肺泡破裂後，氣體沿肺血管周圍間質移向肺門並進入縱膈的現象稱為麥克林效應（Macklin effect）。2024 年的犬隻研究已在電腦斷層上描述這條路徑，且部分犬隻完全沒有與此相關的臨床症狀。4,5

因此，「看到縱膈氣腫」不能直接等同於「一定有氣管破裂」。影像表現只是結果，病史、呼吸狀況、近期麻醉或侵入性處置、外傷、嘔吐／逆流、吞嚥困難，以及肺部病灶，才是縮小原因範圍的關鍵。

可能原因有哪些？

一、外傷：胸腔、頸部與咬傷

車禍、高處墜落、胸部鈍傷、穿刺傷、咬傷，以及頸部創傷都可能造成肺泡、氣道或深部軟組織破裂。1986 年 17 隻犬的病例系列中，胸腔外傷是最常見原因；2024 年 52 隻犬貓的創傷病例中，氣胸、皮下氣腫、呼吸困難與肺挫傷也相當常見。2,3

二、麻醉、插管與正壓通氣

貓的回溯研究中，最常被辨認出的誘發事件是全身麻醉合併氣管內插管與正壓通氣。插管本身並不代表一定造成損傷，但若發生氣管撕裂、氣管內管氣囊過度充氣、困難插管，或較高氣道壓力造成肺泡漏氣，都可能形成縱膈氣腫。1,6

貓的氣管破裂文獻也提醒，麻醉後若出現頸部或胸壁皮下氣腫、咳嗽、乾嘔、呼吸困難、食慾下降或發燒，應把氣管損傷列入考量；必要時可能需要氣管鏡或電腦斷層確認。6

三、肺泡或肺部疾病造成的漏氣

劇烈的肺泡壓力變化、肺實質病變或其他造成肺泡破裂的狀況，可能經由麥克林效應形成縱膈氣腫。犬的研究顯示，有些病例是偶然發現，尤其視獵犬（sighthounds）在電腦斷層研究中出現肺間質氣腫與縱膈氣腫的比例高於其他純種犬；這並不代表所有視獵犬都有疾病，也不代表看到少量氣體就一定需要侵入性治療。4,5

四、氣管或支氣管破裂、異物

氣道外傷、氣管異物、插管相關撕裂、氣管切開術相關損傷，或其他氣管／支氣管破口都可能讓空氣直接進入縱膈。貓的 45 例研究中也有氣管異物病例。1,6

五、食道穿孔與食道異物

食道骨頭、魚鉤或其他異物可能造成食道全層破裂；內視鏡取出異物時也可能發現或擴大既有穿孔。犬的 5 例食道穿孔病例中，4 例後續出現縱膈氣腫，2 例出現氣胸。7

食道來源特別需要謹慎，因為食道內容物、唾液與細菌進入縱膈或胸膜腔後，可能造成縱膈炎、膿胸與敗血症。若有吞嚥困難、反芻／逆流、發燒、胸腔積液，或近期曾有食道異物、內視鏡處置與嚴重食道炎，不能只把問題當成「單純漏氣」。7–9

六、頸靜脈穿刺、中心靜脈導管與其他頸部醫源性操作

這一類原因很容易被忽略，而且不一定只有「直接刺到氣管」一種機制。若頸靜脈穿刺較具創傷性、動物在穿刺時明顯移動，少量空氣可能沿著頸部深層軟組織與筋膜間隙向尾側追蹤，最後進入縱膈；另一個更直接、但更少見的可能性，則是穿刺針意外傷及氣管，使氣管內空氣由破口進入深部組織與縱膈。人醫已有「頸靜脈穿刺誤穿氣管後發生縱膈氣腫」的病例報告；犬貓針對這個特定事件的直接大型研究仍有限，因此應把頸靜脈穿刺視為合理但少見、且必須結合時間關係與影像判讀的醫源性鑑別，而不是看到縱膈氣腫就直接歸因於抽血。3,10

同樣的思路也適用於中心靜脈導管置放、頸部手術、氣管穿刺或氣管切開等操作：近期是否做過頸部侵入性處置，應被納入病史詢問。另外也要記得，少見情況下氣體可由腹膜後空間向頭側延伸進入縱膈；若同時有發燒、嚴重發炎或感染證據，也必須考慮產氣性感染，而不能把所有縱膈氣體都解讀成單純「漏氣」。

七、自發性或暫時找不到原因

如果完成基本評估仍找不到明確外傷、氣道、食道或醫源性原因，可暫時歸類為自發性縱膈氣腫。貓的 45 例研究中約 31% 被歸為自發性，其中部分病例在發作前曾嘔吐；但「曾嘔吐」只代表時間上的關聯，不能單靠這一點證明嘔吐就是原因。1

縱膈氣腫會變成氣胸嗎？方向要怎麼理解？

可以。縱膈內累積的氣體若進一步進入胸膜腔，可能形成氣胸；另外，同一個肺泡或氣道損傷也可能同時造成縱膈氣腫與氣胸。因此影像看到兩者並存時，不能只靠一張 X 光斷定哪一個先發生。1–4

家長可能看到哪些症狀？

症狀差異很大，從完全沒有症狀到急性呼吸窘迫都有可能。縱膈氣腫本身未必一定造成明顯呼吸困難；如果患者很喘，更需要同步尋找氣胸、肺挫傷、嚴重氣道損傷、胸腔積液或其他原始疾病。貓的病例研究中常見呼吸急促、呼吸費力與皮下氣腫；但症狀嚴重度往往反映的是原始疾病與合併症，而不是只由「縱膈內有多少氣」決定。1,2

  • 呼吸變快或明顯費力
  • 頸部、胸壁或臉部摸起來有像「氣泡紙」般的沙沙／捻髮感，代表皮下氣腫
  • 咳嗽、乾嘔、吞嚥困難、反芻或逆流
  • 近期麻醉後突然出現皮下氣腫或呼吸異常
  • 外傷後呼吸急促、疼痛、虛弱
  • 若合併食道穿孔或感染，可能出現發燒、精神與食慾明顯下降、胸腔積液或敗血症表現

獸醫師如何判斷？

第一步不是立刻做很多檢查，而是先確認呼吸與循環是否穩定。若已明顯呼吸窘迫，通常應先供氧、降低緊迫，並迅速評估是否有需要立即減壓的氣胸；穩定之後再追查縱膈氣腫的來源。2

病史會特別詢問：

  • 近期是否有車禍、高處墜落、咬傷或胸頸部撞擊
  • 近期是否接受麻醉、氣管內插管、正壓通氣或牙科治療
  • 近期是否做過頸靜脈抽血、中心靜脈導管、氣管穿刺、氣管切開或頸部手術
  • 是否有劇烈咳嗽、嘔吐、乾嘔、吞嚥困難、反芻／逆流或食道異物可能
  • 是否有發燒、肺炎、胸腔感染或其他肺部疾病線索

胸腔 X 光

X 光常是第一線影像，而且側位影像通常最容易顯示少量縱膈氣體。判讀時會特別找：氣管外壁或氣管背／腹側壁是否異常清楚、奇靜脈是否突然變得可見、主動脈或其他大血管是否被氣體勾勒，以及縱膈內是否有線狀或囊狀氣體。除了胸腔本身，也應一起查看頸部軟組織與腹膜後區域是否有氣體延伸，並同步找氣胸、肺挫傷、胸腔積液、皮下氣腫與食道異常。3

電腦斷層、氣管鏡與食道評估

當 X 光無法確定漏氣來源、懷疑氣管／支氣管破裂、需要評估麥克林效應，或懷疑食道穿孔時，電腦斷層可提供更精細的解剖資訊。氣管鏡可直接確認部分氣管破裂；若病史指向食道異物或穿孔，則可能需要內視鏡、造影或其他針對食道的評估。4–9

鑑別診斷：看到「胸腔裡有氣」時，還要分清楚什麼？

一、氣胸（pneumothorax）

氣胸是氣體位於胸膜腔，會讓肺葉從胸壁回縮；縱膈氣腫則是氣體位於胸腔中央的縱膈組織。兩者可以同時存在，但不是同一個診斷。

二、食道內氣體或食道擴張

食道本來就可能含有少量氣體。當食道內氣體增加或食道擴張時，氣體可以沿著氣管背側形成一條清楚的軟組織線條，讓人誤以為是縱膈氣體把氣管壁勾勒出來。因此，單獨看到氣管旁的一條「線狀影」不能直接證明就是縱膈氣腫；必須一起看氣體分布、是否還有奇靜脈或其他縱膈構造被勾勒，以及有沒有頸部或腹膜後氣體延伸。早期犬隻病例系列也特別比較了食道氣體與縱膈氣腫的影像表現。3

三、皮下氣腫

皮下氣腫是氣體位於皮下軟組織，常出現在頸部或胸壁。它可能與縱膈氣腫同時出現，也可能只是氣體從另一個位置沿筋膜面擴散的結果；看到皮下氣腫時，仍要追查原始漏氣處。1–4

四、心包氣腫與其他少見的胸腔含氣狀態

氣體若位於心包囊內，分布與縱膈氣腫不同；此外，胸腔手術後、穿透傷或特殊感染也可能產生複雜的胸腔含氣影像。若單純 X 光無法分清氣體所在區室，電腦斷層會更有幫助。

五、真正要做的「原因鑑別」

除了分辨氣體在哪裡，更重要的是依病史把原因分成：外傷性、氣道破裂／異物、肺泡或肺實質漏氣、食道穿孔、麻醉／正壓通氣相關、頸部侵入性操作相關、由腹膜後空間延伸、少見的產氣性感染，以及暫時找不到原因的自發性病例。這個分類會直接影響下一步是否需要氣管鏡、食道檢查、胸腔減壓、感染處置或只是密切監測。

治療怎麼做？一定要把縱膈的氣抽掉嗎？

一、先穩定呼吸與循環

如果有低血氧、呼吸費力或明顯緊迫，會優先降低刺激並視需要給予氧氣；若有外傷或疼痛，止痛也很重要。循環不穩時則依灌流狀況處理休克與其他創傷。穩定後再藉由呼吸狀況、血氧與追蹤影像確認氣體是否持續增加，以及原始病灶是否改善。1,2

二、合併氣胸時，處理胸膜腔的氣通常比「抽縱膈」更重要

若氣胸已造成呼吸困難，通常需要胸腔穿刺減壓；若胸膜腔內的氣體持續快速累積、必須反覆穿刺，或存在持續性漏氣，可能需要放置胸管持續引流。2024 年創傷性縱膈氣腫病例中，氣胸非常常見，許多患者需要胸腔穿刺，但大多數並不需要直接對縱膈氣腫本身進行手術或引流。2

三、縱膈內的氣通常不需要直接抽

只要上游漏氣已停止、沒有明顯壓迫或循環問題，縱膈內的空氣常可逐漸被身體吸收。因此，「沒有直接把縱膈的氣抽掉」不代表沒有治療。真正需要密切注意的是：氣是否持續增加、是否轉變或合併氣胸，以及背後是不是存在氣道、食道或感染性問題。1,2

四、真正要處理的是上游病因

若懷疑氣管或支氣管撕裂，治療方式取決於破口的位置、大小、是否持續漏氣，以及呼吸是否穩定。貓的氣管破裂病例中，保守治療與手術都曾成功；但若損傷延伸到氣管分岔處、持續大量漏氣或無法維持通氣，情況會更複雜。6

若來源是食道穿孔，治療重點完全不同，因為最大的危險不是只有空氣，而是唾液、食物與細菌污染縱膈或胸膜腔。可能需要靜脈輸液、止痛、抗微生物治療、胃酸抑制、暫時繞過食道的營養支持，以及依破口大小、污染程度與病情決定是否手術。犬的 5 例食道異物穿孔病例中，4 例即使出現縱膈氣腫仍以積極的內科支持治療存活出院，但這類資料量很小，不能解讀成所有食道穿孔都適合保守治療。7–9

若是創傷、肺泡漏氣、頸部穿刺或其他醫源性事件，則依是否仍在漏氣及有無合併傷進行支持性治療與追蹤；若懷疑產氣性感染，則必須把感染控制與可能的污染源處理列為優先，而不是只觀察氣體自行吸收。

預後怎麼看？

整體數字怎麼看？

2013 年 45 隻貓的回溯研究中，87% 存活至出院，作者因此將整體恢復預後評為良好。1 但這不能直接套用到每一隻動物，因為其中包含麻醉相關、自發性、外傷與氣道異物等不同病因。

2024 年 52 隻犬貓的「創傷性」縱膈氣腫研究中，整體死亡率為 18%；已知結局的犬為 26/28（93%）存活，貓則為 15/22（68%）存活。2 這組資料反映的是受到外傷後的整體病情，而不是證明「貓的縱膈氣腫本身比較致命」。同一研究中，需要正壓通氣的犬較常出現在未存活組，也比較像是重症程度的指標，而不能簡單解讀成正壓通氣本身造成死亡。2

哪些情況通常比較樂觀？

若呼吸與循環穩定、漏氣來源已停止、沒有持續增加的氣胸或胸腔積液，也沒有食道污染、感染或重大肺部損傷，很多病例可在支持性治療與追蹤下恢復。部分自發性或在電腦斷層中偶然發現的犬甚至沒有臨床症狀。1,4,5

哪些情況需要更保守地評估預後？

持續或反覆發生的氣胸、必須反覆胸腔穿刺或放置胸管、需要機械通氣、嚴重肺挫傷或多重創傷，都代表整體病情較重。2 氣管破裂若延伸到氣管分岔處，也比局部撕裂更難處理。6 若為食道穿孔，則是否已形成縱膈炎、膿胸、敗血症或吸入性肺炎會大幅影響結果；犬的 5 例保守治療病例雖有 4 例存活，但唯一未存活病例就是在食道異物移除後因吸入性肺炎而安樂死。7

所以，影像報告上只寫「縱膈氣腫」本身，無法單獨決定預後；真正值得追問的是：漏氣來源找到了嗎？氣還在增加嗎？有沒有氣胸或污染？患者目前是否需要氧氣、胸腔減壓、機械通氣或手術？

哪些情況不能等？

出現以下任一情況，應立即由獸醫團隊重新評估，而不是只在家觀察：

  • 呼吸明顯費力、張口呼吸、發紺、無法平躺休息
  • 突然虛弱、昏厥、循環不穩或快速惡化
  • 皮下氣腫快速擴大，尤其同時伴隨呼吸異常
  • 食道異物或內視鏡處置後出現吞嚥困難、反芻／逆流、發燒、胸腔積液或呼吸窘迫
  • 近期麻醉、插管或頸部侵入性處置後，突然出現頸胸部腫脹、捻髮感或呼吸異常

常見迷思

「縱膈氣腫一定代表氣管破掉？」

不一定。肺泡漏氣、外傷、食道穿孔、麻醉與正壓通氣、氣道異物，以及其他頸部或胸腔來源都可能造成。是否有氣管破裂，需要靠病史與進一步檢查判斷。1–6

「已經有氣胸，所以縱膈氣腫一定是氣胸倒流造成的？」

不建議這樣解讀。兩者常有共同的上游漏氣來源；縱膈氣體也可能進一步進入胸膜腔形成氣胸。影像同時看到兩者時，重點是找出真正破口或原始疾病，而不是只用氣體所在位置推論先後。1–4

「只有大外傷才會發生？」

不是。麻醉插管、正壓通氣、食道異物、少量肺泡漏氣，甚至頸部穿刺等較小的醫源性事件，都有可能在特定情況下造成。只是不同原因的證據強度與發生率差很多，不能把所有可能性視為同樣常見。1,6–10

「沒有喘就可以完全忽略？」

也不建議。少量、偶然發現的縱膈氣腫確實可能沒有症狀，但仍應先確認病史與影像是否支持危險原因。尤其若近期有食道異物、麻醉後異常、外傷或頸部侵入性操作，仍需要由獸醫師判斷是否應追蹤或進一步檢查。4,5

給家長的重點整理

  • 縱膈氣腫代表「氣體進入縱膈」，不是單一疾病名稱。
  • 常見原因包括外傷、麻醉／插管與正壓通氣、氣道損傷、肺泡漏氣與食道穿孔；頸靜脈穿刺或其他頸部侵入性操作也應列入醫源性鑑別，但犬貓直接資料有限。
  • 縱膈氣腫可能和氣胸同時出現，也可能進一步伴隨氣胸；單純氣胸本身不應被視為典型的縱膈氣腫上游來源。
  • 呼吸窘迫、快速惡化、明顯皮下氣腫，或懷疑食道穿孔時，需要優先處理。
  • 治療不一定是「把縱膈的氣抽掉」，而是找出漏氣來源、處理需要介入的氣胸或破裂，並依病情追蹤。